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			產品不良反應反饋		
        
						
        
		
         產品不良反應反饋表 
        
		
        
	
        
		
        
			
				產品名稱
			
			
			
		
        
		
        
			
				產品批號
			
			
			
		
        
		
        
			
				不良反應狀況描述
			
			
			
		
        
		
        
			
				不良反應出現例數
			
			
			
		
        
		
        
			
				涉及不良反應患者現狀及預后
			
			
			
		
        
		
        
			
				涉及產品現存地點
			
			
			
		
        
		
        
			
				產品出現問題所在醫療機構
			
			
			
		
        
		
        
			
				問題產品發現人
			
			
			
		
        
		
        
			
				問題產品購入渠道
			
			
			
		
        
		
        
			
				是否已上報不良反應
			
			
			
		
        
		
        
			
				反饋聯系人
			
			
			
		
        
		
        
			
				反饋聯系電話、郵箱或微信號
			
			
			
		
        	
		
		
        
			 
			
				
				
				
			
		
        
	
        

        



			
        


        
 



        
	
        
       
	  
        
  

        


        
  
        
    
  
        

        



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